Táppénz - 2. rész

A táppénz folyósítása, kifizetése

A táppénz kifizetésének határideje
A táppénzt utólag kell kifizetni.
A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató által az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez megküldött táppénz kérelmeket az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv elbírálja, illetve gondoskodik a folyósításról. Amennyiben a táppénz iránti kérelem benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján az igény teljes mértékben teljesíthető az ügyintézési határidő 18 nap, egyéb esetben 30 nap.
A kifizetőhellyel rendelkező munkáltató a bérfizetési napon köteles folyósítani a táppénzt.

Táppénz előleg
Amennyiben a táppénz összege az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt 30 napon belül nem határozható meg, az igénylő részére végzésben előleg megállapítására kerül sor. A táppénz összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani.
Amennyiben az igénylő a táppénz iránti kérelmét visszavonja, a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.
Amennyiben az ellátást folyósító szerv az előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő táppénzre nem jogosult, az igénylő köteles a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.
Amennyiben az előleg folyósítását követően az ellátást folyósító szerv megállapítja, hogy az igénylő részére a táppénz a folyósított előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

A táppénz határidőn túli kifizetése
A táppénz elbírálására előírt határidő lejártát követően kifizetett ellátások esetén a késedelembe esett kifizetőhely vagy az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv kamatot köteles fizetni a táppénzre jogosult részére (nem kell megfizetni a kamatot a folyósított előleg összege után, valamint ha a kamat összege nem haladja meg az 1000 Ft‐ot). A késedelemre fizetett kamat mértéke minden naptári nap után a felszámítás időpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének 365‐öd része.

A táppénz kifizetése, ha a jogosult elhunyt
A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt élt házastársa, gyermeke, unokája, szülője, nagyszülője vagy a testvére kérheti, az erre szolgáló nyomtatvány kitöltésével. A kérelmet a jogosult halála napjától egy évig lehet benyújtani.
Ez a felsorolás a jogosultak egymás utáni sorrendjét is jelenti. Ha azonban az elhunytnak nincs olyan rokona, aki ebben a felsorolásban szerepel, akkor az örökös veheti fel az ellátást a hagyatéki végzés jogerőre emelkedése napjától számított egy éven belül.

A táppénz összege
Az 1 és 2 forintos címletű érmék bevonása következtében a táppénz összegét – ha az nem 5 forintra vagy annak egész számú többszörösére végződik – 2008. március l‐jétől a legközelebbi 0 vagy 5 forintra végződő összegre történő felfelé kerekítéssel folyósítja az egészségbiztosító.
A táppénz összegét több tényező befolyásolja. A táppénz összegét elsődlegesen az a jövedelem határozza meg, amely után a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék megfizetésére kötelezett, hiszen a számítás során a táppénz alapját ezen jövedelem naptári napi átlaga képezi. A táppénz mértéke a biztosításban töltött időtől, illetve az esetleges kórházi ápolástól függően a napi átlagkereset 60 %‐a, illetve 50%‐a a lent ismertetett maximum összeg figyelembe vételével.
A táppénz összegének megállapítását a következő tényezők befolyásolják:

1. az az időtartam, amely a táppénz megállapításánál figyelembe vehető – vagyis jövedelemmel ellátott – időtartam(ok), illetve a napok száma; az ún. „irányadó időszak”,
2. a táppénz alapját képező jövedelem összege,
3. az előző kettő alapján a táppénz alapját képező kereset napi átlaga
4. a táppénz %‐os mértéke
5. az egy napra járó táppénz maximalizált összege.

A kifizetőhely vagy az egészségbiztosító kérelemre tájékoztatást nyújt a megállapított ellátás összegének kiszámítása során figyelembe vett adatokról.

1. Az irányadó időszak folyamatos biztosítás esetén
Irányadó időszak a táppénzre jogosultság kezdő napját (az a nap, amikortól a táppénz jár, pl. betegszabadság lejártát követő nap) közvetlenül megelőző naptári év első napjától a táppénzre való jogosultságot megelőző napig tart, ha ezen időszak alatt a biztosítási idő folyamatos.

A biztosítási idő nem folyamatos
A biztosítás akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. Amennyiben a folyamatos biztosítási idő az irányadó időszakban megszakad, a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.

A figyelembe vehető jövedelem
A táppénz összegének meghatározásához meg kell állapítani, hogy az igénylő rendelkezik‐e legalább 180 naptári napi jövedelemmel. A 180 naptári napi jövedelem megállapítása során kizárólag a rendszeres jövedelmet lehet figyelembe venni.

A táppénz kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári évben van 180 napi jövedelem
Ha a táppénz jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári évben a betegnek volt legalább 180 naptári napi jövedelme, akkor a táppénz összegét a táppénz jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári évben elért jövedelem alapján kell megállapítani.
A decemberben kezdődő keresőképtelenség esetén, ha a betegszabadság lejártát követő nap – a táppénz kezdőnapja – már az új évre esik, a táppénz számításánál az új évet megelőző évben (vagyis az az év, amikor a keresőképtelenség kezdődött) elért jövedelmet kell majd figyelembe venni, hiszen a táppénz kezdőnapja az új évre esik.
Pl. a 2010. december 20‐án kezdődött keresőképtelenség esetén, a betegszabadság lejártát követő nap, vagyis a táppénz kezdőnapja már 2011. januárra esik, akkor a táppénz számításánál már a 2010 éves jövedelmet kell figyelembe venni.
Abban az esetben azonban, ha a keresőképtelenség alatt a táppénzre jogosultság időszaka húzódik át az új évre, és a biztosított – akár egy napra is – keresőképes lesz, majd – a betegszabadságot követően – ismételten táppénzre szerez jogosultságot, nem az előző, áthúzódott táppénz szerinti alappal kell számolni, hanem az új évben keletkezett táppénz jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári évben elért jövedelmet kell figyelembe venni. Pl. a 2010 decemberében már folyósított táppénzes időszak áthúzódik a 2011. évre is, azonban a biztosított – akár egy napra is – keresőképes lesz, akkor a 2011‐re igénybe vett betegszabadságot követően megállapított táppénz alapját már a 2011. éves jövedelem képezi.

A táppénz kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári évben nincs 180 napi jövedelem
Ha a betegnek a táppénz jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző évben nem volt 180 naptári napi jövedelme, akkor a táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőző naptól visszafelé – maximum a jogosultság kezdőnapját megelőző naptári év első napjáig – számított 180 naptári napi jövedelemből kell a táppénz összegét kiszámítani.

A táppénz kezdőnapját közvetlenül megelőzően nincs 180 napi jövedelem
Ha a táppénzt kérelmezőnek a táppénz jogosultság kezdőnapját megelőző évben, illetve azt közvetlenül megelőzően sincs 180 naptári napi jövedelme, akkor a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér lesz a táppénz alapja (2013‐ban 98.000,‐ Ft). Abban az esetben, ha a táppénzre való jogosultság kezdőnapján érvényes szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelem a minimálbért nem éri el, a táppénz összegénél a szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni, szerződés hiányában pedig a táppénz összegét az irányadó időszakban ténylegesen elért naptári napi jövedelemből kell kiszámítani. Ha a táppénz összegének számításánál figyelembe vehető időtartam 6 munkanapnál kevesebb, az ezen időszak alatt elért jövedelmet átszámítják egy teljes hónapra, és abból számítják a táppénz alapját.
Az egyéni és társas vállalkozók táppénzének megállapításánál szerződés szerinti jövedelem alatt a jogosultságot megelőző hónap első napján érvényes minimálbért kell érteni (ha nem áll fenn a minimum járulékfizetési kötelezettség, a táppénz összegének alapja a tényleges pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem lesz).

A táppénz összege, ha valaki az irányadó időszakban táppénz, terhességi‐gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesült
Ha a biztosítottnak az irányadó időszakban azért nem volt 180 naptári napi keresete, mert táppénzben, terhességi‐gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz összegét a korábban folyósított ellátás alapját képező összeg figyelembevételével kell megállapítani, feltéve, hogy ez kedvezőbb, mint a minimálbér.

Megszűnt biztosítási jogviszonyból származó jövedelem
Ha a betegnek megszűnt biztosítási jogviszonya is van, az abból származó jövedelmet akkor lehet figyelembe venni a táppénz összegének megállapítása során, ha e jogviszony az irányadó időszakban szűnt meg, és e megszűnt biztosítási jogviszonyból származó rendszeres jövedelmet a számítási időszakra vonatkozóan fizették ki, a nem rendszeres jövedelmet pedig a számítási időszakban fizették ki.

Egyidejűleg fennálló több jogviszony esetén
Aki egyidejűleg fennálló több jogviszony alapján jogosult táppénzre, az egy‐egy biztosítási jogviszony alapján járó táppénz összegének megállapításánál az irányadó időszakban megszűnt biztosítási jogviszonyból származó jövedelemének a számítási időszakra jutó részét annak a táppénznek az alapjába kell beszámítani, ahol az egyidejűleg fennálló több jogviszony közül a jogviszony korábban kezdődött. Egyidejűleg kezdődő több jogviszony esetén abba a jogviszonyba kell beszámítani, amely alapján az igényt korábban érvényesítették.

2. A táppénz alapjánál figyelembe vehető juttatások
A táppénz összegének megállapításánál figyelembe vehető jövedelemként azokat a juttatásokat, bevételeket kell számításba venni, amely után a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.
A figyelembe vehető jövedelmeket két csoportba soroljuk: rendszeres, illetve nem rendszeres jövedelem.
Rendszeres jövedelemnek az időszakonként, havi rendszerességgel járó juttatások minősülnek, mint pl. a munkabér (illetmény), pótlékok, a munkabér helyett kifizetett távolléti díj, átlagkereset, illetve a szerződés alapján havonta járó díjazás, vagy egyéb jövedelem. Az egyéni és társas vállalkozók esetében rendszeres jövedelemnek kell tekinteni a vállalkozóként elért, bevallott pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmet.

A táppénz összegének kiszámításánál nem rendszeres jövedelemnek minősül:

• prémium,
• egyéb év végi részesedés,
• törzsgárda jutalom,
• egyéb jogcímen kifizetett, nem havi rendszeres jövedelem

Ezeket a nem rendszeres jövedelmeket a táppénz összegének megállapítása során kizárólag azzal az időtartammal arányosan lehet figyelembe venni, amelyre tekintettel azt adták.

3. A napi átlagkereset megállapítása
Külön‐külön kell kiszámítani a rendszeres és nem rendszeres jövedelem naptári napi átlagát és ezek együttes összege képezi majd a táppénz alapját.

Táppénz alap a rendszeres jövedelemből
Az irányadó időszakban a táppénz számításának alapját képező időtartam alatt elért rendszeres jövedelmet el kell osztani a biztosításban töltött napoknak – a jogszabályban meghatározott jogviszonyban töltött (pl. táppénz, baleseti táppénz, terhességi‐gyermekágyi segély stb.) napokkal csökkentett – számával.

Táppénz alap a nem rendszeres jövedelemből
A nem rendszeres jövedelem naptári napi átlagát pedig úgy kell kiszámítani, hogy az irányadó időszakban kifizetett jövedelmet el kell osztani annak az időtartamnak a naptári napjai számával, amelyre tekintettel azt a nem rendszeresnek minősülő jövedelmet kifizették. A nem rendszeres jövedelemre jogosultság időtartamát a jogszabály rendelkezése, ennek hiányában a foglalkoztató nyilatkozata alapján kell megállapítani (pl. harmincéves jubileumi jutalom osztószáma 10958 nap, szökőéveket is figyelembe véve). Fontos szabály, hogy a nem rendszeres jövedelem napi átlagának számításánál figyelembevett napok száma nem lehet kevesebb a rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok számánál.
A napi táppénz alap megállapítása ismételt keresőképtelenség esetén
A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított napi táppénz alapjaként figyelembe vehető keresetet, illetve naptári napi átlagot a következő esetekben nem kell ismételten megállapítani:

• Ha a korábbi táppénzét legalább 180 naptári napi jövedelem alapján állapították meg.
• Ha a korábbi keresőképtelensége is az újabb keresőképtelensége első napját magában foglaló évben kezdődött.
• Ha a biztosított a keresőképtelenség évében munkahelyet, jogviszonyt változtatott, de a biztosítása folyamatosan fennállt.

4‐5. A táppénz mértéke és a táppénz napi összegének maximum
A táppénz mértéke a biztosításban töltött időtől, illetve az esetleges kórházi ápolástól függően a napi átlagkereset 60 %‐a, illetve 50%‐a a táppénz egy napra eső összege maximumának figyelembe vételével.
A táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a minimálbér 200%‐a harmincad részének megfelelő összeget, ami a 98.000 Ft‐os minimálbér alapulvételével 6.535 Ft.
A táppénz mértéke kétéves, folyamatos biztosítási jogviszony esetén:
a táppénz címen fizetett ellátás összege az előzőek szerint figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának (napi átlagkeresetnek) a 60%‐a, azzal, hogy a táppénz napi összegének maximumát nem haladhatja meg.
Két évnél rövidebb biztosítási jogviszony esetén:
a táppénz címen fizetett ellátás összege az előzőek szerint figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának (napi átlagkeresetnek) az 50%‐a, azzal, hogy a táppénz napi összegének maximumát nem haladhatja meg.
Fekvőbeteg intézeti ellátás, ápolás idejére jutó táppénz mértéke
Kórházi vagy egyéb fekvőbeteg gyógyintézeti ellátás, ápolás esetén a táppénz összege a jövedelem naptári napi átlagának az 50%‐a lesz, a biztosításban töltött időtől függetlenül, azzal, hogy a táppénz napi összegének maximumát nem haladhatja meg.

A táppénz folyósítás/jogosultság időtartama

A betegség miatti táppénz folyósításának időtartama
Táppénz az igénylő betegsége miatt a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól,

• az igazolt keresőképtelenség időtartamára jár, legfeljebb azonban
• a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át.

Ha a keresőképtelenség ideje alatt a táppénzre jogosult személy munkaviszonya fennáll, és rendelkezik legalább egy éves folyamatos biztosításban töltött idővel, és nincs táppénzelőzménye sem (egy évre visszamenőlegesen nem kapott táppénzt), akkor maximum egy évig lehet jogosult táppénzre.

A táppénz minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is. Azonban a táppénz jogosultságot megelőző, biztosításban töltött idő tartamától és a kezdőnapot megelőző egy éven belül folyósított táppénztől függően a táppénz csak meghatározott ideig folyósítható.
A táppénzre való jogosultság időtartama attól függ, hogy
1. a biztosított saját, vagy gyermeke betegsége (gyermekápolási táppénz) miatt keresőképtelen‐e,
2. mennyi a folyamatos biztosítási ideje,
3. a keresőképtelenséget megelőzően részesült‐e már táppénzben, vagyis van‐e "táppénzelőzménye".

2. A folyamatos biztosítási idő befolyásolja

• a táppénzre jogosultság időtartamát,
• a táppénz összegének megállapításánál figyelembe vehető jövedelmet,
• a táppénz százalékos mértékét.

A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakításba nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi‐gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély folyósításának ideje. A biztosításban töltött időt naptári napokban kell megállapítani.

3. táppénz előzmény
Ha a biztosított betegsége miatt válik keresőképtelenné és ennek első napját megelőzően egy éven belül már táppénzben részesült ‐ tehát van előzménye ‐ ezt az időt az újabb táppénzre jogosultság időtartamába be kell számítani.
Nem vehetők figyelembe azok a napok, amelyre táppénz bármilyen ok miatt nem járt, továbbá nem tekinthető előzménynek a gyermekápolási táppénz ideje, a baleseti táppénz folyósítás időtartama, valamint a közegészségügyi okból a foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés, vagy járványügyi zárlat miatti táppénz folyósítás időtartama sem.

Táppénz folyósítás időtartama az egy évnél rövidebb folyamatos biztosítási idővel rendelkező beteg esetén
Aki a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően egy évnél rövidebb folyamatos biztosítási idővel rendelkezik, az a személy táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő időn át kaphat.

Táppénz folyósítás időtartama a pályakezdők betegsége esetén
A pályakezdő fiatalok érdekeit szolgálja az a rendelkezés, amely szerint a folyamatos biztosítás tartamára tekintet nélkül táppénz jár annak, aki:
18 éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy
iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.
Ha a 18 éves kora előtt keresőképtelenné vált biztosított a táppénz folyósításának ideje alatt betölti a 18. életévet, keresőképtelenségének további idejére a folyamatos biztosításának tartamára tekintet nélkül jogosult táppénzre, legfeljebb azonban 1 évre.

Táppénz folyósítás időtartama a gyet, ápolási díj, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék mellett, illetve a nyugdíj folyósítás szüneteltetése mellett munkát végzők esetén
Lehetőség van a gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék igénybevétele mellett munkát vállalni, és szükség szerint a keresőképtelenség esetén táppénzt kérelmezni. Ebben az esetben a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál csak a gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék időtartama alatt keletkezett biztosítotti időszakot (napokat) lehet figyelembe venni biztosítási időként.
A saját jogú nyugdíjas foglalkoztatott, aki nyugdíja folyósítását szünetelteti, pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizet, ezért keresőképtelensége esetén szintén jogosult lesz táppénzre. A táppénz folyósítás időtartamának meghatározásánál e nyugdíjas esetén csak a nyugdíja szüneteltetése időtartama alatti biztosítási napokat lehet figyelembe venni.
Tehát, aki a gyet, ápolási díj, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék mellett, illetve a nyugdíj folyósítás szüneteltetése mellett végez munkát, keresőképtelensége esetén a táppénz annyi időtartamra jár neki, amennyi időt a gyet, ápolási díj, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék alatt, illetve a nyugdíj szüneteltetésének időtartama alatt dolgozott.
A gyes igénybevétele mellett munkát végzők esetében a táppénz folyósítás időtartamának számítására az általános szabályok az irányadók.

Táppénz folyósítás megszüntetése
Ha a keresőképtelen személy a kezelőorvos utasításait nem tartja be, és ezáltal gyógyulását tudatosan, szándékosan késlelteti, vagy az elbíráló orvos által elrendelt orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, és a mulasztásra elfogadható okot nem tud szolgáltatni, akkor a táppénz folyósítását meg kell szüntetni.
Meg kell szüntetni az ellátást akkor is, ha a beteg az ellenőrző (fő)orvos vizsgálatához nem járul hozzá. Az ellenőrző (fő)orvos – a kezelő orvos jelenlétében – a keresőképességet a táppénzre jogosult személy tartózkodási helyén is ellenőrizheti, vagyis a keresőképtelen állományban lévő személyt az ellenőrző orvos akár otthonában is megvizsgálhatja!

Jogorvoslat
A jogorvoslat, mint az eljáró szerv tévedésének kijavítására hivatott alkotmányos alapjog érvényesítésére természetesen a táppénz megállapítására irányuló eljárás során is lehetőség van.
A fellebbezés olyan nyilatkozat, amelyben a fellebbezésre jogosult személy a közigazgatási határozatban foglaltakat vitatja, azt sérelmesnek tartja, ezért annak megváltoztatását kéri.
A jogorvoslati kérelmek benyújtásáért nem kell illetéket fizetni, mert a társadalombiztosítási ellátás iránti kérelmekkel, az ellátások biztosított általi igénybevételével kapcsolatos eljárások illeték‐ és költség menetesek.

Fellebbezés
A fellebbezés benyújtására a határozat közlésétől számított 15 napon belüli határidő áll rendelkezésre, és ha a jogosult e határidő alatt nem fellebbez, a határozat jogerőssé válik, vagyis a tartalmát a jövőben már nem vitathatja. Felhívjuk a figyelmet, hogy a fellebbezést a vitatott határozatot hozó szervnél kell benyújtani, de a másodfokon eljáró szervnek kell címezni.
Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásával kapcsolatos – vitatott – határozatot hozó (elsőfokon eljárt) szervhez igazodik, hogy a fellebbezést melyik felettes egészségbiztosítási szerv fogja elbírálni:

• ha a munkáltatónál működő társadalombiztosítási kifizetőhely hozta az elsőfokú határozatot, akkor a kifizetőhely székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv,
• ha az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv hozta az elsőfokú határozatot, az OEP jár el másodfokon.

Bírósági felülvizsgálat
Ha a fellebbezés elbírálása során hozott másodfokú döntést az ügyfél továbbra is vitatja, a jogorvoslati rendszer lehetőséget nyújt számára, hogy a jogszabálysértő, másodfokú közigazgatási döntés ellen ún. bírósági felülvizsgálatot kérjen.
Az egészségbiztosítási igazgatási szerv határozatának bírósági felülvizsgálatát akkor lehet kérni, ha a jogerős határozat jogszabálysértő, illetve a keresetlevelet határidőben nyújtották be.
A határozat akkor jogerős, ha ellene nem lehet fellebbezni, vagy az ügyfél már élt a fellebbezési jogával és az ügyet a másodfokú hatóság elbírálta, továbbá az elsőfokú döntés akkor válik jogerőssé, ha a fellebbezési határidő eltelt, de nem nyújtottak be fellebbezést, vagy a benyújtott fellebbezést visszavonták, vagy a fellebbezésre jogosult lemondott e jogáról. Ha valaki lemond a fellebbezési jogáról, akkor nem kérheti az egészségbiztosítási szerv határozatának bírósági felülvizsgálatát.
A bírósági felülvizsgálatot keresettel kell indítani. A keresetet a határozat kézhezvételétől számított 30 napon belül lehet benyújtani a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv ellen, a Közigazgatási és Munkaügyi Bírósághoz címezve. (Ha a kifizetőhely hozta az elsőfokú határozatot, a keresetet akkor is a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztár ellen kell benyújtani.)
A bírósági felülvizsgálatra az a közigazgatási és munkaügyi bíróság az illetékes, amelynek területén az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv határozatát megtámadó fél (felperes) belföldi lakóhelye (ennek hiányában tartózkodási helye), jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetében a szervezet székhelye található.
A másodfokú határozat bírósági felülvizsgálatát csak az kérheti, akinek jogosultságát, vagy kötelezettségét a határozat érinti.
Az ellátást megállapító határozat ellen benyújtott kereset esetén a határozatban foglaltakat végre kell hajtani, ha a kereset csak a megállapított összegen felüli többletigényre vonatkozik.

Az eljáró szerv a saját döntése alapján, az ügyfél jogorvoslati kérelme nélkül is módosíthatja vagy visszavonhatja a jogszabálysértő határozatot.
Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a fellebbezés elbírálására jogosult hatóság, a felügyeleti szerv vagy bíróság által el nem bírált határozat

• jogszabályt sért, vagy
• a kérelmet tévesen utasították el, illetve
• az ellátás összegét tévesen állapították meg, vagy
• az ellátást tévesen folyósították,

a határozat közlésétől számított öt éven belül a határozatot módosítja vagy visszavonja az eljáró szerv.
Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a kérelmet jogszabálysértő módon elutasították, vagy alacsonyabb összegű ellátást állapítottak meg, ill. folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni a beteg részére.

Keresőképessé nyilvánítás elleni jogorvoslat
Az egészségbiztosítási jogszabályok lehetőséget nyújtanak a keresőképessé nyilvánítás elleni jogorvoslatra is. Ha a beteg a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos döntésével nem ért egyet, a keresőképességének elbírálását kérheti a fővárosi/megyei kormányhivatal rehabilitációs szakigazgatási szerve főorvosi bizottságától (FOB). A FOB döntése ellen már nincs további jogorvoslati lehetőség.

Méltányosság
Előfordulhat olyan élethelyzet, amikor a beteg nem felel meg a táppénzre jogosultság feltételeinek. A társadalmi szolidaritás elve alapján az egészségbiztosítónak lehetősége van arra, hogy a jogszabályban meghatározott keretek és a költségvetés biztosította anyagi keretek között méltányosságot gyakorolva, az általános szabályoktól eltérően táppénz jogosultságot állapítson meg annak, aki arra egyébként már nem lenne jogosult. A méltányosságból megállapítható táppénz folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérőn is meghatározhatja, de a méltányosságból megállapított táppénz összege nem lehet magasabb a biztosítási idő figyelembevételével meghatározott mértéknél (60 % vagy 50 %) és a táppénz napi maximalizált összegénél.
A méltányosságon alapuló táppénz folyósítása iránti kérelem a jogszabály alapján járó ellátásra való jogosultság lejártát, illetve az arról való tudomásszerzést követő 15 napon belül nyújtható be a beteg foglalkoztatója székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez.

Rövidebb biztosítási idő esetén
Az egészségbiztosító méltányossági, vagyis az általános szabálytól való eltérési jogköre arra az esetre terjed ki, ha a biztosítási jogviszonnyal rendelkező beteg a táppénz ellátásra való jogosultsághoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik. Ha a betegnek a keresőképtelenséget megelőző időszakra rövid biztosítási idő állapítható meg, ugyanakkor a keresőképtelensége időtartama ennél hosszabb, akkor orvosi javaslatra méltányosságból engedélyezhető a táppénz folyósítása.
Az elbírálásnál az egészségbiztosító figyelembe veszi a kérelmező biztosításban töltött idejét, és ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás volt, akkor a megszakítást megelőző biztosítási időtartamot is figyelembe lehet venni (az általános szabály szerint ugyanis a megszakítás előtti biztosítási időt nem lehet figyelembe venni), illetve a kérelmező egyéb körülményeit is, pl. azt, hogy az anyagi, jövedelmi viszonyai indokolttá teszik‐e az általános szabályoktól eltérő méltányosság gyakorlását.

A méltányossági kérelem
A pénzbeli ellátások méltányosságon alapuló engedélyezése iránti kérelmet a beteg foglalkoztatója székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez kell, vagy a kormányablaknál lehet benyújtani, írásban (az elektronikus kapcsolattartást a jogszabály kizárja)

A kérelemhez csatolni kell:

• a keresőképtelenségről szóló orvosi igazolást,
• a kezelőorvos javaslatát, és
• a keresőképtelenség várható időtartamára vonatkozó orvosi szakvéleményt.

A kérelemnek tartalmaznia kell:

• a közös háztartásban lakók számát,
• nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.

A méltányosságból engedélyezett pénzellátás összegéről és folyósításáról a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv értesíti a kérelmezőt. A méltányossági ellátást kizárólag az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv folyósíthatja, még akkor is, ha a kérelmező munkahelye kifizetőhely.

Méltányossági táppénz folyósításának időtartama
A munkaviszony fennállása alatt a biztosított számára megállapított táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezhető táppénz folyósítás időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet.
A méltányosságból engedélyezett táppénz folyósításának időtartama újabb ellátás megállapítására nem ad jogot, de az ún. táppénzelőzménybe be kell számítani (1 évet nem haladhatja meg).

Méltányosságból sem állapítható meg az ellátás
Méltányosságból sem engedélyezhető táppénz annak, aki jogszabály alapján valamely ellátásra jogosulttá vált vagy valamilyen más ellátásban részesül.
Az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv méltányossági eljárásában hozott döntése ellen nincs helye fellebbezésnek. A határozat bírósági felülvizsgálatát pedig kizárólag semmisségére hivatkozva [a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121. §] lehet kérni.

NYOMTATVÁNYOK:
Orvosi igazolás a keresőképtelen (terhes) állományba vételről (A3517‐140/a)
Orvosi igazolás (A3517‐25)
Igazolás fekvőbeteg‐gyógyintézetben történő gyógykezelésről (KPE120)
Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához (OEP‐B/1)
Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és egészségbiztosítási ellátásokról (KPE160/a)
Nyilatkozat az üzemi balesetnek nem minősülő baleset (sérülés) körülményeiről (KPE 180)


TB ellátások - Táppénz 1. rész

Forrás: oep.hu
Kép: olovedog, freedigitalphotos.net