Táppénz - 1. rész

A betegszabadság
A betegség miatti keresőképtelenség első 15 munkanapjára az általánosan használt kifejezéssel ellentétben nem táppénzt, hanem ún. betegszabadságot vehet igénybe az arra jogosult munkavállaló.
A munkavállalót – betegsége miatti – keresőképtelensége idejére naptári évenként 15 munkanap betegszabadság illeti meg, amely csak az adott naptári évben vehető igénybe.
Betegszabadságra azok az alkalmazottak jogosultak, akik munkaviszonya a Munka Törvénykönyve hatálya alá tartozik (pl. bt., kft, rt. alkalmazottai, stb), továbbá jogosultak a betegszabadságra a kormánytisztviselői, közszolgálati és közalkalmazotti jogviszonyban álló személyek is.
A betegszabadság kizárólag a munkavállaló saját betegsége esetén jár.

Nem jogosult betegszabadságra a bedolgozó, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja (kivéve, ha munkaviszony keretében munkát végez), megbízás alapján munkát végző személy, szakmunkástanuló, munkaviszony megszűnése után keresőképtelenné vált személy.
Felhívjuk a figyelmet, hogy a jogszabályi változások miatt, a veszélyeztetett terhesként történő gondozásba vételt követő, terhesség miatti keresőképtelenség esetén a munkavállaló a keresőképtelenség kezdetétől nem a Munka Törvénykönyve szerinti 15 nap betegszabadságra, hanem táppénzre lesz jogosult.

A betegszabadság alatt folyósított juttatás nem az egészségbiztosítás ellátása, hanem azt a munkáltató fizeti. A betegszabadság idejére a távolléti díj 70 %‐a jár, oly módon, hogy ez az összeg adó‐ és járulékköteles is.
Betegszabadság igénybevételéhez a keresőképtelenséget – a keresőképtelenség orvosi elbírálása általános szabályainak megfelelően – a kezelőorvos igazolja, kórházi ápolás esetén pedig kórházi igazolás szükséges. A keresőképtelenség orvosi elbírálása azonos módon történik, függetlenül attól, hogy a keresőképtelenség idejére táppénz, vagy betegszabadság illeti‐e meg a beteget.
A betegszabadságra jogosult személy részére a táppénz a betegszabadság lejártát követő naptól jár.

Ki jogosult táppénzre?
A táppénzre jogosultságnak három alapfeltétele van:
1. fennálló biztosítási jogviszony,
2.a keresőképtelen személy pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett,
3.az orvos által megállapított és igazolt keresőképtelenség.

1.biztosítási jogviszony
Az egészségbiztosítás betegség esetére folyósított pénzbeli ellátására, a táppénzre jogosultsághoz alapvető feltétel a beteg fennálló biztosítási jogviszonya, tekintettel arra, hogy a táppénz annak jár, aki a biztosítása alatt válik keresőképtelenné (táppénzre kizárólag a biztosítottak jogosultak).
Az olyan, egyéb jogviszony keretében személyesen munkát végző személyek, akik biztosítási kötelezettsége megállapítható (pld. bedolgozói, megbízási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő jogviszonyban személyesen munkát végző személy, különböző szervezetek választott tisztségviselője, stb.), ha ebből a tevékenységből származó, járulékalapot képező havi jövedelme 2013‐ban eléri a 29.400 Ft‐ot, illetőleg naptári napokra ennek a harmincad részét [2013‐ban a 980 Ft‐ot], szintén jogosultak a táppénzre.
A bedolgozók táppénz jogosultságára, tevékenységük sajátos jellegére tekintettel az általánostól eltérő szabályok vonatkoznak. Amennyiben a bedolgozónál a keresőképtelenség első napján feldolgozásra átvett anyag van, táppénz csak az anyag visszaszolgáltatásának napjától jár, kivéve, ha a foglalkoztató igazolja, hogy a keresőképtelenség ideje alatt bedolgozói munkát nem végez.
Egyidejűleg fennálló több olyan jogviszony esetén, amelyek biztosítást keletkeztetnek, a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, illetőleg összegét mindegyik jogviszonyban külön‐külön kell megállapítani.

2. egészségbiztosítási járulék
A biztosított által fizetendő, ún. egészségbiztosítási‐ és munkaerő‐piaci járulék mértéke 8,5 százalék, ebből a természetbeni egészségbiztosítási járulék 4 százalék, a táppénzre jogosító pénzbeli egészségbiztosítási járulék 3 százalék, a munkaerő‐piaci járulék 1,5 százalék.
Ha a nyugdíja folyósítását szüneteltető saját jogú nyugdíjas munkát vállal, vagy más jogviszonya alapján foglalkoztatottnak minősül, a járulékalapot képező (jövedelemadó köteles) jövedelme után a 4%‐os természetbeni egészségbiztosítási járulék megfizetésén felül még a 3 %‐os pénzbeli egészségbiztosítási járulékot is fizetnie kell, és ezzel jogosultságot szerez táppénz igénybevételére.

3. keresőképtelenség
A következő felsorolásban szereplő esetekben akkor sem folyósítható a táppénz, ha a táppénzre jogosultság feltételei egyébként fennállnak, mert valamely külső kizáró körülmény miatt – általában azért, mert nincs keresetveszteség – nem folyósítható a táppénz.

Nem jár táppénz:

• a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított átlagkeresetre jogosult, vagy teljes keresetét megkapja. Aki keresetének egy részét kapja meg, annak csak az elmaradt keresete után jár a táppénz,
• a keresőképtelenség azon időtartamára, amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában nincs keresetveszteség (fizetés nélküli szabadság),
• a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) keresőképtelenség már nem áll fenn,
• a gyermekgondozási segély folyósításának idejére, (ide nem értve a gyermekgondozási segély mellett végzett munka alapján járó táppénz),
• előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartamára,
• saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára,
• a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék és az átmeneti bányászjáradék folyósításának időtartamára (ide nem értve a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék illetve az átmeneti bányászjáradék mellett végzett munka alapján járó táppénz)

Választás a különböző pénzbeli egészségbiztosítási ellátások közt
Abban az esetben, ha a beteg ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg táppénzre vagy baleseti táppénzre, terhességi gyermekágyi segélyre, gyed‐re is jogosult lenne, akkor csak az egyik – saját választása szerinti – ellátást veheti igénybe.
Ha a szülő egyidejűleg terhességi gyermekágyi segélyre/gyermekgondozási segélyre/gyermeknevelési támogatásra és táppénzre/baleseti táppénzre/gyedre is jogosult lenne, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe, kivéve aki gyermekgondozási támogatás igénybevétele mellett munkát vállal és keresőképtelenségére tekintettel táppénzre vagy baleseti táppénzre jogosult. Ezen ellátások közti választás esetén a választott (új) ellátás iránti kérelmet az újonnan választott ellátásra illetékes – egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez (táppénz, tgys, gyed) vagy az államkincstár (gyet, gyes) – szervhez kell benyújtani a folyósítás alatt álló (régi) ellátás beszüntetésére vonatkozó kérelemmel együtt. A választott újabb ellátásra való jogosultságot a biztosított, illetve a szülő által megjelölt naptól kell megállapítani, feltéve, hogy a jogosultság feltételeivel már ekkortól rendelkezik. A pénzbeli ellátások iránti igényt legfeljebb az igénybejelentés napjától számított hat hónapig lehet visszamenőleg érvényesíteni.
Ha a beszüntetni kért ellátás és a választott új ellátás megállapítására más‐más szerv illetékes, a régi ellátás beszüntetésére vonatkozó kérelmet az arra illetékes szervhez továbbítja a hatóság.
Tehát, ha a választott, új ellátás a táppénz, akkor a kérelmet a munkáltatónál (vagy az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél), ha a választott új ellátás a gyes/gyet, akkor azt a Magyar Államkincstár Területi Igazgatóságánál kell bejelenteni, az addig folyósított ellátás megszüntetésére vonatkozó kérelemmel együtt.
A választott újabb ellátást a korábban megállapított ellátás folyósításának megszüntetését követő naptól kell folyósítani.
2011. január 1‐jétől a választás napjának a biztosított, illetve a szülő által megjelölt napot kell tekinteni, feltéve, hogy a jogosultság feltételeivel már ezen a napon rendelkezik.
A választott újabb ellátás a választás napjára visszamenőlegesen járó összegét a folyósító szerv csökkenti az újabb ellátásra való jogosultság kezdő napjától a korábban megállapított ellátás folyósítása megszüntetésének napjáig kifizetett ellátás nettó összegével. Az ily módon kiszámolt különbözet kamatmentes kifizetésére a csökkentés teljesítését követő három munkanapon belül kerül sor.
A korábbi ellátás megszüntetése iránt is az érintett hatóságok intézkednek, oly módon, hogy a megszüntetés napjáról az új ellátást megállapító szerv értesíti a megszüntetni kért ellátást folyósító szervet. A megszüntetésről és a megszüntetés napja után folyósított, levonandó ellátás összegéről a megszüntetett ellátást folyósító szerv értesíti a másik hatóságot, így a szülőnek ezzel kapcsolatban nem szükséges külön kérelmet benyújtania vagy nyilatkozatot tennie.

Kérelem a táppénz igényre
Az orvos által igazolt keresőképtelenséget, illetve az ennek idejére vonatkozó táppénz iránti kérelmet a munkáltatónál kell bejelenteni, egyéni vállalkozónak pedig a székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél.
2011. július 1. napjától változtak a kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztatókra vonatkozó, a táppénz iránti kérelem benyújtására vonatkozó szabályok. Ezen időponttól kezdődően a foglalkoztató kizárólag az OEP honlapján közzétett számítógépes programmal töltheti ki és állíthatja elő az igényléshez szükséges „Foglalkoztatói Igazolás”, valamint „Igénybejelentés táppénz, gyermek ápolása címén igényelt táppénz, terhességi‐gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz igényléséhez” elnevezésű nyomtatványokat. A nyomtatványok, valamint a kitöltésükhöz szükséges útmutató honlapunkon elérhetőek.
A táppénz iránti kérelmekhez az OEP által rendszeresített és az OEP honlapján közzétett nyomtatványoknak megfelelő érvényes nyomtatványokat kell használni.
A nyomtatványok személyesen is benyújthatók az egészségbiztosítási szakigazgatási szervnél, vagy azok beküldésére mind postai, mind elektronikus úton van lehetőség.
Postai úton beküldött igénylés esetén a honlapunkon közzétett számítógépes programmal kitöltött és kinyomtatott nyomtatványokhoz csatolni kell a következő, a táppénz elbírálásához, folyósításához szükséges igazolásokat:

• a keresőképtelenséget az „Orvosi igazolás a keresőképtelen állományba vételről” szóló orvosi igazolás, ha a keresőképtelenség a 7 napot meghaladja, akkor az „Orvosi igazolás” nyomtatvány, az un. táppénz utalvány igazolja
• a kórházi (klinikai) ápolás idejét a kórház (klinika) által kiállított igazolás igazolja,
• a munkáltató által kiállított „Foglalkoztatói igazolás”
• a táppénz összegének megállapításánál megjelölt irányadó időszakban munkahelyet változtatott igénylő esetén:
  • a pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetésre kötelezett jövedelmét „Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához” elnevezésű igazolással, (a jövedelemigazoláson fel kell tüntetni a nem rendszeres jövedelem összegét, jogcímét, amennyiben a jövedelemigazoláson a nem rendszeres jövedelem összegének feltüntetésére nincs elegendő hely úgy pótlapot kell használni)
  • a biztosítási időt az „Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és egészségbiztosítási ellátásokról” elnevezésű nyomtatvány benyújtásával kell igazolni,
• A közegészségügyi okból megállapított hatósági elkülönítés, foglalkozásától eltiltás, vagy járványügyi, állategészségügyi zárlat miatt fennálló keresőképtelenség esetén azt, hogy a biztosított a munkahelyén nem tud megjelenni és más munkakörben (munkahelyen) átmenetileg sem foglalkoztatható, a hatósági elkülönítést, a foglalkoztatástól eltiltást, a zárlatot elrendelő határozattal kell bizonyítani.

A honlapunkon közzétett számítógépes programmal kitöltött és kinyomtatott nyomtatványok elektronikus úton, ügyfélkapun keresztül is benyújthatók az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél. Ahhoz, hogy a foglalkoztató a táppénz iránti igényt ügyfélkapun keresztül, elektronikus úton tudja benyújtani, szükséges, hogy az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél regisztráltassa magát. A regisztrációval kapcsolatban külön tájékoztató került kiadásra, mely szintén megtalálható honlapunkon.
Elektronikus kapcsolattartás esetén a pénzbeli ellátásra vonatkozó igényérvényesítés során szükséges, fentebb felsorolt igazolásokat papíralapú digitalizált dokumentumként kell csatolni az elektronikus űrlaphoz, azzal, hogy a papíralapú digitalizált dokumentumon, az elektronizált űrlapon, illetve a papíralapú eredeti igazoláson lévő adatok egyezőségéért az elektronikus úton beküldő fél felel. Az igazolások eredeti példányát a kérelem benyújtásától számított öt évig meg kell őrizni, a megőrzési kötelezettség megszegése esetén 10.000 Ft‐tól 100.000 Ft‐ig terjedő összegű mulasztási bírságot szabhat ki az egészségbiztosító.
Felhívjuk a figyelmet, hogy az elektronikus kapcsolattartás választása esetén sem lehet papíralapú digitalizált dokumentumként az elektronikus űrlaphoz csatolni a „Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához” és az "Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról" elnevezésű nyomtatványokat. Ezeket a dokumentumokat személyesen vagy postai úton lehet eljuttatni az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez.
Az igényelbíráló az elbírálás érdekében jogosult személyes megjelenésre felhívni a kérelmezőt. Ha az ellátásban részesülő személy az orvosi vizsgálaton vagy a kórházban a jogkövetkezményekről való tájékoztatást tartalmazó ismételt felhívásra sem jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésnek elfogadható indok nélkül nem veti magát alá és emiatt a kérelmet nem lehet elbírálni, az eljárást megszüntetik (azaz nem bírálják el a kérelmet).
A táppénz kérelmet a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a munkáltatói kifizetőhely (az értelemszerűen vonatkozó körben a magyar államkincstár területi igazgatósága) a hatósági eljárási szabályok megfelelő alkalmazásával bírálja el és folyósítja is, minden más esetben pedig a munkáltató (egyéni vállalkozó) székhelye, telephelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv fogja elbírálni a kérelmet, és jogosultság esetén folyósítja a táppénzt.
A foglalkoztató a táppénz iránti kérelem beérkezését és az igazolások átvételét (beérkezését) hitelt érdemlő módon köteles igazolni.

Egyidejűleg több jogviszonyból igényelt táppénz
Aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyból igényel táppénzt, akkor annak a munkáltatónak kell elbírálni a táppénz iránti kérelmet és folyósítani az ellátást, ahol társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Ha egyidejűleg több társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatónál van a betegnek táppénzre jogosító jogviszonya, akkor annak a kifizetőhelynek kell elbírálni a táppénz kérelmet, ahol a biztosítási jogviszony előbb kezdődött. Ha a több biztosítási jogviszony ugyanazon a napon kezdődött, a kérelmet annak a munkáltatónak a kifizetőhelye bírálja el, ahol a beteg szerződése szerinti jövedelme magasabb.
Az egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony alapján igényelt táppénz esetében a keresőképtelenséget minden foglalkozásban illetve munkakörben külön‐külön kell elbírálni és igazolni.
Aki egyidejűleg fennálló több jogviszony alapján jogosult táppénzre, az egy‐egy biztosítási jogviszony alapján járó táppénz összegének megállapításánál a megszűnt biztosítási jogviszonyból származó jövedelmet akkor lehet figyelembe venni, ha az az irányadó időszakban megszűnt jogviszonyából származik és rendszeres jövedelemként a számítási időszakra (nem rendszeres jövedelemként a számítási időszakban) fizették ki.

Az igénybejelentés napja
Ha a kérelmet szóban vagy elektronikus úton terjesztették elő, akkor az igénybejelentés napja az a nap, amikor a kérelmet benyújtották, illetve átvették. Ha a kérelmet postai úton küldi el a beteg, az igénybejelentés napjának a kérelem postára adásának igazolt napját kell tekinteni. A foglalkoztató a kérelem beérkezését és az igazolások átvételét (beérkezését) hitelt érdemlő módon köteles igazolni.

Táppénz visszamenőleges igénylése
A táppénzt visszamenőleg 6 hónapra lehet kérelmezni és legkorábban az igénybejelentés napját (kérelem benyújtásának napját) megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani.

Bejelentési kötelezettség
Az ellátásban részesülő beteg köteles minden olyan adatot vagy tényt bejelenteni az egészségbiztosítónak, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti. A bejelentési kötelezettség elmulasztása esetén 10.000 Ft‐tól 100.000 Ft‐ig terjedő összegű – az elkövetett mulasztással arányos – mulasztási bírságot szabhat ki az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv.

TB ellátások - Táppénz 2. rész

Forrás:oep.hu
Kép: Praisaeng, Freedigitalphotos.net