A száraz szem korunk betegsége

A betegség hátterének megismerése, a kezelés, a gondozás nehézségei azért is fontosak, mert az élet minőséget jelentősen befolyásolhatják.

Először is honnan tudhatom, hogy szemszárazságban szenvedek? Tette fel ezt a kérdést az elmúlt héten egyik kedves betegem „telekonziliumban” (hiszen a járvány idején is dolgozom…).
 

A  „száraz szem betegség” tünetei (Nemzetközi Szemészeti Konszenzus -2017)
 

• Homályos látás
• Hamar elfárad a szeme, ha számítógépes munkát végez, vagy bármely olyan tevékenységnél, amely tartós vizuális figyelmet igényel
• Égő érzés
• Idegentest érzése a szemben
• Nagyon száraz szemérzés után viszont túlzott könnyezés
• Szemfáradtság
• Szemváladékozás
• A szem fájdalma és vörössége (1. ábra)
• Nehéz szemhéjérzés
• Sírásnál nem jön könny a szeméből
• Kényelmetlenné válik a kontaktlencse viselés.

1.ábra

A száraz szem definiciója:

„A száraz szem a szemfelszín multifaktoriális (több ok miatt kialakuló) betegsége, amelyet a könnyfilm-homeosztázis (élettani egyensúly) elvesztése jellemez, és a szemfelszín eltéréseivel, valamint szemtünetekkel (diszkomfortérzés és átmeneti homályos látás) jár, melyekben a könnyfilm hiperozmola-ritása, a szemfelszín gyulladása és károsodása, valamint neuro-szenzoros eltérések játszanak etiológiai szerepet”
(DEWS II Report (TFOS DEWS II Report. Tear Film & Ocular Surface Work Shop II. Report. Ocul Surf. 2017; 15: 269–649.)

A könnyfilm-homeosztázis fogalom arra utal, hogy a szemfelszín kialakításában résztvevő tényezők bonyolult rendszert alkotnak, melynek egyensúlya (komplexműködése) a szemgolyót borító könnyfilm kialakulásához, megfelelő ideig tartó fennmaradásához és a pislogás révén újra és újra történő kialakulásához elengedhetetlenül szükséges.
 

Mindenek előtt lássuk a könny termelésének mechanizmusát

El kell oszlatnom azt az elképzelést, hogy a könny csupán „vizes” váladék, ezzel ellentétben fontos három komponensű biológiai védőréteg, amelynek termelődése, mennyisége, összetétele változó (2. ábra).
 

2. ábra. Könnyfilm rétegei
 

A szemkönny termelődésében a mirigyek vesznek részt, az általuk termelt könny összetétele is jellegzetes, és bármelyik réteg károsodása eredményezheti a száraz szem kialakulását (3. ábra).

3. ábra. Szemkönny termelése.

A könny élettani körülmények között a következő komponenseket tartalmazza (3. ábra).

A száraz szem betegség kialakulásában több tényező is szerepet játszhat:

• Elégtelen a könnyfilm termelése.
• Elégtelen a könnyfilm minősége, összetétele megváltozik.
• A könnyfilm túlzott mértékben párolog, fokozott a könnyvesztés.

A fontos „lipid” (zsírszerű) réteg kialakulásában az un. Meibom mirigyek játszanak döntő szerepet.

 
4. ábra Könnyképződés fontos szereplői

Mik azok a Meibom mirigyek ?

5. ábra Meibom mirigyek

A szemhéjak szélén található un. Meibom-mirigyek a szemben faggyúmirigyekhez hasonlóan sajátos védőanyagot, a  meibomot választják ki. A szervezet faggyúmirigyeinek nemek közötti különbségei széles körben ismertek. A kóros működésüket Meibom-mirigy diszfunkció elnevezéssel (MGD) illeti az irodalom.

Mi a Meibom-mirigy diszfunkció (MGD)?

• A szemhéjak krónikus gyulladásos betegsége, a mirigyműködése és az általa termelt anyagok mennyisége (meibom) és minősége megváltozik
• Sajátos morfológiai elváltozások jelennek meg
• Szubjektív tünetek jelentkeznek

A száraz szem epidemiológiája

A száraz szem (dry eye disease, DED) krónikus betegség. Több mint száz felmérés közül 5 vizsgálta együtt a tünetek és a jelek prevalenciáját. Ezekben a száraz szem (DED) prevalenciája 8,7% és 30,1% közötti értéket mutatott.

A felmérések szerint a száraz szem előfordulása függ az életkortól és a nemtől. Metaanalízissel kimutatták, hogy a prevalencia az életkor előrehaladtával növekszik. Nőknél a száraz szem gyakoribb, bár a nemek közötti különbség csak az életkor előrehaladtával válik kifejezetté. Az Egyesült Államokban végzett párhuzamos összehasonlító epidemiológiai vizsgálatok eredményei alapján a DED kialakulásának kockázata a nők körében szignifikánsan magasabb. A hormonális hatás a szaruhártyán is megfigyelhető a menstruációs ciklus, a terhesség és a menopauza idején, magukban foglalva a szaruhártya vastagságának, görbületének, hidratációjának, érzékenységének, az idegentest-érzésnek és a látásélességnek a változását egyaránt. A nemi különbségekből fakadó hormonális különbségek hatással vannak a Meibom-mirigy, a könnymirigy, a kötőhártya, a szaruhártya, az elülső csarnok,  a lencse, az üvegtest és a retina állapotára/funkciójára; befolyásolják a szöveti struktúrát, a könnytermelést, a könny-film stabilitást, a pislogási sűrűséget, valamint az immunfunkciókat.

Az endokrin rendszer jelentős szerepet játszik a nemi különbségek és a DED közötti összefüggésben. Különböző hormonok (androgének, ösztrogének, progeszteronok, hypothalamus-hypophysis hormonok, glükokortikoidok, inzulin, inzulinszerű növekedési faktor (IGF1) és a pajzsmirigyhormonok) játszanak szerepet a könnyszekréció csökkenésével járó, illetve az evaporatív (fokozott párolgással járó) DED kialakulásában és/vagy kezelésében. A kóros meibomtermelés viszont szintén látászavart eredményezhet (6.ába)

6. ábra

A fentiek alapján érthető, hogy a szemszárazságra panaszkodó betegnek miért volt a következő kérdése: a szemszárazságból adódó fájdalom mindig a menstruációs ciklus 21.-24. napján erősödik fel. Ennek oka az ösztrogén dominancia tünetegyüttes (ösztrogén túlsúlya, progeszteron hiány), ezért célszerű ennek kezelése a ciklus második felében!

Szemhéjszéli gyulladás (blepharitis)

A blepharitis gyakori megbetegedés, mely a szemhéjszélek gyulladásával jár. Tünetei és formái az enyhe megjelenéstől a súlyos, életminőséget is rontó állapotig változhatnak.

A blepharitisnek két típusát különböztetjük meg: az elülső és hátulsó szemhéjszéli gyulladást. Az elülső szemhéjszéli gyulladás a szemhéj külső, bőr felőli oldalát és a szempillákhoz csatlakozó mirigyeket érinti. A gyulladás leggyakoribb kiváltói a bőrünk felszínén természetesen jelen lévő baktériumok, illetve azok túlszaporodása. A hátulsó szemhéjszéli gyulladás gyakoribb és a szemhéj belső, magával a szemmel és kötőhártyával érintkező felszínét érinti.

Leggyakoribb oka a szemhéj belső felszínére nyíló - normál állapotban híg, átlátszó olajos váladékot termelő - mirigyek, az ún. Meibom-mirigyek hibás működése. A szemhéjszéli gyulladás leggyakoribb tünetei a szúró, égő, viszkető érzés, mely esetenként idegentest érzésével járhat: „Mintha lenne valami a szememben”. Gyakran társul fényérzékenységgel, fokozott könnyezéssel, azonban meglepő módon szemszárazság is kíséri. Súlyosabb esetekben a szemhéjszél vörössé, duzzadttá válik, bőre korpázóan hámlik, előrehaladott formában kisebesedik. A látás átmenetileg elhomályosulhat, a homályosság mértéke pislogáskor változik.

A tünetek a reggeli órákban, ébredés után a legkifejezettebbek és a nap folyamán fokozatosan javulhatnak; ellentétben a szemszárazsággal, mely esetén a tünetek a nap végére lángolnak fel. A szemhéjszéli gyulladás sárga színű váladékozással nem jár, inkább a fehér színű, beszáradt váladék jellemző rá. A tartósan, krónikusan fennálló blepharitis az árpák kialakulását is elősegíti. A szemhéjszéli gyulladás gyakrabban társul bizonyos bőrbetegségekhez (pl. rosacea, dermatitis seborrhoea)
(Park J 1. , Baek S: . Száraz szem-szindróma pajzsmirigy- szembetegségben szenvedő betegeknél: A fokozott hiányos pislogás és a meibom-mirigy veszteség szerepe (Acta Ophthalmol. 2019. augusztus; 97 (5): e800-e806. doi: 10.1111 / aos.14000. Epub 2018, december 28.)

A száraz szem okai és hajlamosító tényezői
 

• A szemszárazságra a számítógép-, mobilhasználat negatív hatással van, hiszen a képernyőt figyelve ritkábban pislogunk, ezáltal a könnyfilm nem pótlódik megfelelő ütemben. Fontos kiemelni a monitor előtti munkavégzés szerepét! Az utóbbi hetekben gyakorlatilag erre voltunk kényszerülve a távmunka miatt!
• Egyes gyógyszerek (egyes béta-blokkolók, antidepresszánsok, szteroidot tartalmazó készítmények, nyugtatók, fogamzásgátlók) szedése
• Külső környezeti tényezők (dohányfüst, por, égéstermékek, kipufogógázok, klíma, esetleg kozmetikumok) is befolyásolják a könnyfilm állapotát, nem beszélve egyes (pl. zöldhályog ellenes) szemcseppek hosszú távú használatának káros hatásairól. Ezeken kívül számos más tényező is hajlamosíthat szemszárazságra.
• Az idősebbek gyakrabban panaszkodnak száraz szemre, hiszen alapvetően kevesebb könny termelődik náluk, valamint csökken a könny- és Meibom-mirigyek működése is.

Tudni kell, hogy a szemszárazság számos szisztémás betegség kísérője is lehet. A könnytermelést befolyásolják továbbá a különböző hormonális változások (pl. menopauza), számos autoimmun (Sjögren-szindróma), reumatológiai (sokízületi gyulladás, köszvény), pajzsmirigy- és cukorbetegség.

Itt kívánok választ adni a fentebb már említett beteg kérdésére:

„Van összefüggés a pajzsmirigy diagnózis és a szemszárazság / szemfájdalom között?” Igen, van! Az autoimmun pajzsmirigy betegségeiben a Meibom-mirigy obstrukcióját és a meibocyták kimerülését is megfigyelték (7/a és 7/b ábra).
 

7/a ábra Kezelés előtt

7/b  ábra Kezelés  után

Vannak olyan estek, amikor fokozott könnypárolgást, a szemfelület fokozott elszíneződését, fokozott gyulladást, a szemhéj és a szemgolyók tüneti irritációját, valamint a csökkent látásélességet tapasztaltak. Ilyen esetekben a megfelelő diagnózis után az alábbi teendőket javasolhatom:

A száraz szem diagnózisa:

• Schirmer-teszt – a könnytermelés mérése: egy speciális papírcsíkot helyeznek az alsó szemhéj alá, és meghatározott ideig (5 perc) mérik a könny folyadékcsíkjának a papíron megtett távolságát (ha 5 mm-nél kisebb, akkor csökkent a könnytermelés). A vizes fázis mennyiségét vizsgálja.
• Break-up-time – könnyfilm felszakadási idő mérése: a könnyfilm stabilitásának mérése során fluoreszcein oldatot cseppentenek a szembe, majd figyelik, hogy mennyi idő alatt jelenik meg az első száradási folt a szaruhártya felszínén. A szemfelszínhez tapasztó, mucinréteg megfogyatkozásának (10 másodperc alatt kóros) kimutatására alkalmas.
• A szemfelszín festődése: a kötőhártya és a szaruhártya hámsejtjeinek állapotát fluoreszcein, lisszamin zöld vagy bengál vörös oldat segítségével figyelhetjük meg, különböző esetekben különböző sejtek festődnek meg. Az ép szaruhártya nem festődik. A könnyfilm minőségi összetételének egyik jelzője.

Terápiás lehetőségek:

• Az okok megtalálása után a célzott hormonális és immunológiai kezelés
• Ma már a műkönnyek egész arzenálja áll rendelkezésre. A száraz szem kezelésének célja a szemfelszín nedvesen tartása, az egészséges könnyfilm helyreállítása, a tünetek megszüntetése, a látás javítása. Számos terápiás lehetőség közül egyénre szabottan kell megtalálni a megfelelő és hatásos módszert: megfelelő környezet és tudatos életkörülmények (pl. pislogás, megfelelő folyadékbevitel, monitor előtti munka közben szünetek, stb.), szemhéj tisztítás (a szemhéjakat és szemhéjszélt langyos vízzel vagy hígított babasamponnal áttörölgetni), szemhéj masszírozása (tenyerünkkel óvatos mozdulatokkal alsó és felső szemhéjakat és környéküket körkörös mozdulatokkal masszírozzuk), szemhéjak és környékük melegítése (melegítő párna), könnypótlás (műkönny, gél, kenőcs), gyulladáscsökkentő (szteroid- és nemszteroid-tartalmú) és/vagy antibiotikumos szemcseppek, szisztémás gyógyszerek, műtétek (extrém ritka esetben). A panaszoknak megfelelően, személyre szabott módon többfajta módszer, különböző kombinációkban is alkalmazható. A legtöbb esetben a kezelés alapját a műkönnyek adják. Feladatuk a „súrlódás” és a panaszok csökkentése, valamint a sérült könnyfilm és annak koncentrációjának visszaállításával a kötő- és szaruhártya sejtjeinek helyreállítása.
• Előnyös az Omega-3 3x1 tbl/nap.

Ezek az eljárások otthon is alkalmazhatók:

• Kivitelezése egyszerű, otthon is könnyen elvégezhetjük, az alábbiak szerint. Meleg vizes borogatással a szemhéjszéleken felrakódott, beszáradt váladékot feláztatjuk, így a sűrű váladékuktól elzáródott mirigyek kivezető csöveit újra szabaddá tehetjük. Fontos, hogy a borogatáshoz tiszta, felforralt, majd kellemes meleg hőmérsékletűre hűtött vizet használjunk. Óvakodjunk a bőr leforrázásától és ne használjunk kamillát vagy egyéb gyógynövényes főzetet, mert ez utóbbiak az egyébként is érzékeny bőrt allergizálhatják. A korpásodásra hajlamosak a borogatáshoz használt vízbe cseppenthetnek egy-két csepp babasampont. Borogatás után a szemhéjszéleket dörzsöljük át megnedvesített vattapálcával (e célra a kereskedelemben kapható „fültisztító” vattapálca kiválóan alkalmas). A vattapálcával kívülről enyhe nyomást, masszázst is alkalmazhatunk a szemhéjszéleken, kiürítve a mirigyekből a pangó váladékot.
• Mivel a szemhéjszéli gyulladás a szemfelszín kiszáradását okozza, a szemszárazság egyidejű kezelése is javasolt. Lehetőség szerint konzerválószert nem tartalmazó, vagy lebomló konzerválószer tartalmú műkönny cseppet használjunk naponta 3-5 alkalommal. Amennyiben a Meibom-mirigyek nem megfelelő működése is diagnosztizálásra került, a könny lipid rétegét is pótló műkönny készítmény használata javasolt. A műkönny készítmények sokféleségében készséggel segítenek eligazodni a szemész orvosok és a gyógyszerészek. Enyhe formában a szemhéjszéli higiénia betartásával és rendszeres műkönny használattal a blepharitis jól karbantartható állapot, azonban a kezelés elhagyásával a tünetek ismét fellángolhatnak. Súlyos formában kiegészítő kezelésre lehet szükség, melyet szakorvosi vizsgálat után a szemész orvos rendel el. A kezelés antibiotikum és kortikoszteroid tartalmú szemcseppek és kenőcsök átmeneti alkalmazásán alapul. Fontos tudni, hogy ezen készítmények tartós alkalmazása nem javasolt. Kontrollvizsgálatok alkalmával a terápiát elrendelő szemészorvos követi a kezelés hatásosságát. A heves gyulladás megszűnésével a kezelőorvos ismét szemhéjszéli higiéné betartását és rendszeres műkönny használatot javasol.

Melyik műkönnycseppet használjuk?

Korábban a műkönny készítményeket benzalkonium-kloriddal (BAK) tartósították, amelynek hosszas alkalmazása károsíthatja a szaruhártya hámot és a kötőhártya kehelysejtjeit, ezáltal a könnytermelést. A benzalkonium-klorid tartalmú szereket nem lehet alkalmazni az arra allergiás esetekben és kontaktlencse viselőknél sem. A gyógyszergyártó cégek arra törekednek, hogy a szemcsepp korszerűbb konzerválószert (pl. polyquad, EDTA, cetrimid, cink-hyaluronát) tartalmazzon. A legújabb nedvesítő cseppek pedig egyáltalán nem tartalmaznak konzerválószert! Általában a műkönny készítmények a könny mucinozus rétegét hyaluronsavval vagy glycerinnel pótólják, míg más cseppek hatóanyaga a dextran. Bizonyos műkönnyek a lipid rétegen javítanak, ezáltal akadályozva annak párolgását.

A szemszárazság kezelése során az elsődleges cél a beteg panaszainak enyhítése, a szem védelme, a szemszárazság okozta szövődmények elkerülése. A műkönnycseppek nem tartalmaznak olyan anyagot, amely hozzászokást eredményezne, bátran lehet cseppenteni naponta többször is. Vény nélkül szerezhetők be a gyógyszertárakban. A szemszárazságban szenvedőknek első választásként javaslom a cink fertőtlenítő, és a hialuronsav jó nedvesítő hatásával rendelkező készítményeket.

Kapcsolódó cikkeink:

• Szemszárazság - egyre több a beteg az állandó légkondicionálás, számítógépezés miatt
• Így kezeljük a szemszárazságot, hogy ne okozzunk nagyobb bajt
• 5 figyelmeztető jel, ami szembetegségre utalhat
• Komoly bajokat okozhat a száraz szem Ön is tapasztalja a tüneteket?

Kép: SofieZborilova / pixabay

Prof. Dr. Balázs Csaba Endokrinológus A Budai Endokrinközpont specialistája "endokrinológia" témakörben Kérem, tegye fel kérdéseit, készséggel válaszolok Önnek! Bizalmát köszönöm!

Bemutatkozás

Megjelent cikkek

Kérdezz-felelek