Tisztelt Gabriella!

A babavállalás nem a TRAK értéktől függ. Sajnos azóta nem oldották meg a problémáját, de lehetséges. Mit kellene, ill. kellett volna erről a kérdésről tudni?
A pajzsmirigy betegségei a hazai lakosság 6-12%-t érinti. Jelentőségét azonban nemcsak a betegek nagy száma jelzi, hanem az alábbiak is:
A betegek sokszor késve kerülnek felismerésre, mivel a kórképek „szubklinikus” formában fordulhatnak elő.
A betegségek gyakran társulnak más kórképekkel
Gyakran elmarad a részletes anamnézis, fizikális vizsgálat és az esetek nem kis hányadában a funkcionális diagnózist nem követi a kiváltó okok keresése.A pajzsmirigy betegségek hagyományosnak tartott beosztása az éppen aktuális hormonális státusz alapján megtévesztő lehet, mert túlműködést okozhatnak jóindulatú daganatok (adenomák), gyulladások is. Ennek ellenkezője is igaz, a Basedow-Graves (BG) kór nem jelenti a hyperthyreosist, mivel a betegség egyes stádiumaiban hypo-thyreosis állhat fenn. A korszerű diagnosztika lehetővé teszi az egyes kórformák pathogenetikai és funkcionális elkülönítését. A betegségeket két fő szempont szerint csoportosíthatjuk:
Szervspecifikus autoimmun kórképek (BG kór, autoimmun thyreoiditisek)
Nem autoimmun betegségek (adenomák, carcinomák, euthyroid kolloid strumák).
Diagnosztika
Hangsúlyozni kell, hogy a legújabb vizsgálati módszerek nem teszik feleslegessé a részletes kórelőzményt (családi is!), a beteg egészének vizsgálatát, amely kiterjed a bőrre, a szemre, a szívre, a nyirokcsomók tapintására is Fontos a pajzsmirigynek és környezetének tapintása, konzisztenciájának megállapítása. Az utóbbi években több in vitro és in vivo eljárás vált ismertté és került be diagnosztikus arzenálunkba:
A perifériás hormonok meghatározása már nemcsak radiológiai technikákkal, hanem kemilumineszcens módszerekkel is lehetséges. Fontos hangsúlyozni, hogy az így mért hormonszintek nem a biológiailag aktív hormonmennyiséget jelzik, hanem immunológiailag mérhető koncentrációkat. A pajzsmirigy aktuális funkciójának meghatározásában a szérum TSH meghatározása az első módszer. A TSH szint „normál” értékeinek meghatározása körül bizonytalanság volt az elmúlt években. A 0.4 -2,5 mU/l tekinthető az elfogadható élettani tartománynak azzal a megkötéssel, hogy befolyásolhatják genetikai, napszaki és évszaki változások is. A szuperszenzitiv TSH (sTSH) meghatározások lehetővé tették a szubklinikus hypothyreosis meg-különböztetését. A fiziológiás TSH szint felső határának 4,5-ről 2,5- mU/l-re csökkentése azt is eredményezte, hogy az Egyesült Államokban a szubklinikus hypothyreosisos betegek száma meghaladja a 20 milliót.. A TSH meghatározásának fontosságát senki nem vonja kétségbe, de annak abszolutizálása félrevezető lehet. Ezért is fontos, hogy a diagnózis megállapításakor ne csak a TSH értéket, hanem az anamnézist, az autoantitesteket, kóros lipidszintet, korábbi spontán abortuszokat, gyógyszereket is vegyük figyelembe venni, azaz ne a laboratóriumi értékeket kezeljük!. Feltétlen ki kell térni arra, hogy a TSH szint a terhesség alatt változik, ezért csak az u.n. trimeszter-specifikus értékek tekinthetők relevánsnak. A terhesség első trimeszterében fiziológiás hyperthyreosis van, ezért általában alacsonyabb értékeket kapunk (1). A szabad T3 és T4 (FT3 és FT4) értékek meghatározása kiegészíti a funkcionális diagnosztikát.
Az immunológiai vizsgálatok közül a pajzsmirigy egyes komponensei elleni antitestek meghatározása fontos:
Thyreoglobulin (Tg)(kolloid antigén): A Tg egy nagy homodimer (2x330 Kd) glikoprotein, amely a follikulusok által képzett acinusokban tárolódik. A Tg felületén megy végbe a pajzsmirigy hormonjainak, a T3-nak és a T4-nak a szintézise. Igazolták, hogy Tg elleni antitestek citotoxikus hatása az antitest-dependens celluláris cytotoxicitással függ össze. A Tg molekula szintje a differenciál pajzsmirigy daganatokban megnövekszik, ezért tumor markerként is szolgál.
Mikroszomális antigén/thyreoidea eredetű peroxidáz enzim (TPO): A pajzsmirigy mikroszomális frakciójáról bebizonyosodott, hogy azonos a T3 és T4 szintézisében kulcsfontosságú thyreoidea eredetű peroxidáz enzimmel. Autoimmun thyreoiditisben szintjük jelentősen megemelkedik.
TSH-receptor (TSH-R): a TSH-R a G-proteinkapcsolt, 7 hidrofób transzmembrán-szegmentumot tartalmazó receptorcsaládba tartozik. A TSH-R-t kódoló gént ismerjük, klónozása is megoldott. Gyakorlati jelentősége két szempontból van.
- A receptor mutációi felelősek a hyperthyreosist okozó toxikus göbök kialakulásáért. A mutációk által kiváltott hyperthyreosist gyógyszeresen befolyásolhatjuk, de gyógyulását nem várhatjuk (csak a defintív megoldástól: műtét, ill. radiojód kezelés).
- A TSH-R elleni antitesteket tartjuk ma felelősnek a BG kórban létrejövő hyperthyreosisért és a szemtünetek kialakulásáért. A rendelkezésre álló módszerekkel (TRAK, TSH-R elleni antitest ELISA, ECLA) az antitest jelenlétét tudjuk kimutatni, de funkciójukról nem kapunk információt (2).
A képalkotó eljárások közül az ultrahang (UH) már bevonult a gyakorlatba. Az eljárás értéke függ a vizsgáló gyakorlatától, a készülék kapacitásától. Alkalmas arra, hogy a pajzsmirigy felépítéséről, echogenitásról információt kapjunk. Az UH vezérelt vékonytű biopsziához segítséget nyújt (FNAB= fine needle aspiration biopsy), sőt a cysták leszívásában, szklerotizációban nélkülözhetetlen. A FNAB ma már rutinszerű eljárás a potenciális daganatok műtét előtti vizsgálatához. A radioaktív izotópok továbbra is fontosak a pajzsmirigy egyes göbök funkciójának megállapításában. A fokozottan halmozó göböket „meleg” vagy forró göbnek, a csökkent felhalmozást mutatókat hűvös, ill. hideg göbnek tekintjük. A 24 h-ás jódfelvétel korábban a pajzsmirigy működésének megítélésében fontos eszköz volt, napjainkban radiojód-kezelés előtti jódfelvétel becslésére, a dózis kiszámításához használjuk. A CT, az MRI, a PET-CT vizsgálatok ritkán szükségesek. Egyrészt a malignus tumorok kiterjedésének meghatározásához, másrészt az endokrin ophthalmopathia differenciál diagnosztikájához szükségesek.
A molekuláris genetikai vizsgálatok még nem tartoznak a mindennapi eljárások közé, azonban. egyes kórképek, pl. a MEN-2 diagnosztikájához nélkülözhetetlenek.
BASEDOW-GRAVES KÓR (BG kór)
Autoimmun pathogenezisű endocrinopathia, amelynek színes klinikai tüneteit az alábbi entitások társulásai hozzák létre: struma, hyperthyreosis, ophthalmopathia, pretibialis myxoedema. A betegség öröklődésében, az egyes entitások társulásaiban, a betegség súlyosságában immungenetikai tényezők játszanak szerepet. A hyperthyreosis kialakulásában a stimuláló típusú TSH-R elleni autoantitesteknek fontosak és diagnosztikus értékűek. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a BG kór nem azonos fogalom a hyperthyreosissal. Jóllehet a betegség kezdetén az esetek döntő többségében a pajzsmirigy fokozott működése mutatható ki, azonban az autoimmun folyamat eredményeképpen a thyreoidea működése károsodik és a betegség hypothyreosisba mehet át. A betegség prevalenciája: 2,5-4,7/ 1000 nő és 0,3-0,5/ 1000 férfi. A női dominancia feltűnő, ugyanis a nő-férfi arány 5,1-10,2:1 között van. A leginkább veszélyeztetettek a 45-60 év közötti nők, de 15 éves kor alatt is előfordul. Az örökletes tényezők szerepét már régen felvetették, erre utaltak az egypetéjű ikrekben és a családvizsgálatokban tett megfigyelések. Immungenetikai ismereteink bővülése után összefüggést kerestek egyes HLA antigének és a BG kór között. Mivel a betegek egy részében (15-50%-ban) mutathatók ki csak örökletes tényezők, ezért környezeti kiváltó faktorokat kerestek. A jód potenciális hajlamosító szerepére utaltak azok a megfigyelések, amelyek azt erősítették meg, hogy azokban a fejlődő országokban, ahol a jódpótlást elkezdték, növekedett a BG kór incidenciája. Klinikai tünetek: típusos esetben a kórkép könnyen felismerhetők. A pajzsmirigy túlműködést kísérhetik autoimmun thyreoiditises jelek („Hashitoxicosis”). A strúma mellett, jellegzetes szemtünetek (ophthalmopathia), dermatológiai (pretibialis myxoedema), cardiovascularis (tachycardia, ritmus zavarok), gastrointestinalis (hasmenés), neurológiai (megrövidült Achilles reflexidő), myopathiás tünetek változó mértékben mutathatók ki.
Laboratóriumi eltérések két csoportba oszthatóak:
a.) Nem immunológiai vizsgálati eredmények: leukopenia, relatív lymphocytosissal, hypocholesterinaemia, magas pajzsmirigy hormonszintek: emelkedett szabad T4 (FT4) és T3 (FT3), alacsony vagy szupprimált TSH szint. A normális FT4 és FT3 szint mellett a csökkent szuperszenzitív TSH szint már önmagában a hyperthyreosis mellett szólhat (szubklinikus hyperthyreosis).
b.) Immunológai vizsgálatok és leletek: A TSH-R elleni antitestek titere magas. Ez utóbbiak jelenléte pathognomikus értékű és vizsgálatukra feltétlen törekednünk kell. A Tg és a TPO elleni antitestek titere emelkedett az esetek 60-80%-ban
Kezelés, kórlefolyás
Az autoimmun folyamat kezelésének alapja a BG kór pathomechanismusában alapvető tényezők: a pajzsmirigysejtek működésének és az autoantigén kiáramlásának gátlása.
A gátlószeres kezelések két formája terjedt el: metimazol és propiltiouracil. Mindkét gyógyszerben közös, hogy a peroxidáz enzim gátlásával a hormon szintézis csökkenését okozzák és immunmoduláns hatásuk van. A gátlószeres kezelés átlagos időtartama 12-18 hónap. A TSH-R elleni antitestek kimutatásának nemcsak a diagnózisban, hanem a prognózisban is jelentősége van. A BG kóros anya placentáján a TSH-R elleni antitestek átjuthatnak és a csecsemőkben hyperthyreosist okozhatnak. Amennyiben a kezelő orvos gondol rá, nem okoz diagnosztikus problémát. A placentán átjutott autoantitest a keringésben átlagosan 12+/- 2,6 napig mutatható ki, ezért thyreostatikus kezelést nem igényel, ritkán van szükség béta-receptor blokkoló terápiára.
Radiojód (RAI) kezelés: a betegség recidívája, ill. nem megfelelõ együttmüködés esetén ez az elsőként javasolt kezelési mód. A RAI kezelés indikációja az utóbbi években kiszélesedett, csupán a terhesség alatt, szoptatás idején és ophthalmopathiás betegekben kontraindikált..
A műtéti kezelés még napjainkban is alkalmazott módszer. Elsősorban a nagy strúmával (kompressziós tünetekkel) járó kórképek képezik a strumectomia indikációját. Relatív indikációt képez a terhesség alatti hyperthyreosis.
További kivizsgálást és egyénre szabott kezelést javaslok.
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2017-09-27 12:43:45